「公司團體醫保用咗一年，續保通知書一到，保費竟然加咗三成？」「明明今年同事冇乜睇醫生，點解保險公司仲要大幅加價？」每年續保季，呢類疑問都困擾住無數 HR 同老闆。團體醫保續保加價，背後其實有跡可尋——除咗人人都避唔到嘅醫療通脹外，更關鍵嘅往往係貴公司自己嘅「損失率」（賠付率 / Loss Ratio），即過去一段時間理賠金額佔保費嘅比例。保險公司透過「經驗評級」（Experience Rating），將你公司過去嘅理賠表現，直接反映喺下一年嘅保費上。換言之，續保加幾多，有一部分係由你公司自己嘅理賠習慣決定。本文以 2026 年香港團體醫保慣例為基礎，深入拆解損失率點計、點影響續保保費、損失率與醫療通脹嘅分別、5 個實戰場景，以及 HR 控制損失率、壓低續保保費嘅 7 大策略，助你下次續保唔再「捱打」。
第一步：搞清楚——咩係「損失率」（賠付率 / Loss Ratio）？
損失率（Loss Ratio，又稱賠付率、索償率）是衡量一份團體醫保「賺定蝕」嘅核心指標，計法非常直接：
舉例：貴公司全年保費收 HK$100,000，期內保險公司賠出嘅理賠合共 HK$70,000，損失率即 = 70,000 ÷ 100,000 = 70%。
要留意，保險公司收到嘅保費，並非全部可用嚟賠償——當中還要扣除行政成本、佣金、再保費及合理利潤等開支。因此，當損失率長期偏高（例如持續超過 70%–80%），就代表呢份保單對保險公司而言蝕本或只屬微利;續保時，保險公司自然會透過調高保費、收緊保障或加設自付額去「補返數」。
- 損失率偏低（例如低於約 50%–60%）：理賠少、保單有利可圖 → 續保加幅一般較溫和
- 損失率中等（例如約 60%–75%）：仍在可接受範圍 → 加幅按市場及保單而定
- 損失率偏高（例如超過 75%–80% 甚至破百）：理賠遠超保費 → 續保多會大幅加價或收緊保障
損失率點樣影響續保保費？認識「經驗評級」（Experience Rating）
保險公司將損失率轉化為續保保費嘅機制，叫做「經驗評級」（Experience Rating）。簡單而言，就係按貴公司自身過去嘅理賠經驗，去調整下一年嘅保費水平：
- 續保時，保險公司會檢視貴公司過去一至三個保單年度嘅損失率走勢
- 若損失率持續偏低，代表理賠風險可控，續保加幅較溫和，甚至有機會維持或微調
- 若損失率持續偏高，保險公司會大幅調高保費，或收緊保障、加設／調高自付額，以拉低未來損失率
- 在極端情況下（連續多年嚴重虧損），保險公司甚至可能不再承保該團體
與經驗評級相對嘅，是「社群評級／池化評級」（Community / Pooled Rating）——當團體人數很少、單一公司理賠缺乏統計代表性時，保險公司會改以行業、年齡分佈等整體經驗釐定保費，而非單看該公司一兩宗大額理賠。一般而言，團隊人數越多，經驗評級嘅影響越大;人數越少，則越傾向池化評級。
想全面了解保費點計，除咗損失率外仲有邊啲因素，可一併參考 2026 團體醫保保費 8 大釐定因素。
核心釐清：損失率 vs 醫療通脹，邊個先係加價主因？
好多 HR 將續保加價一律歸咎於「醫療通脹」，其實一份續保報價嘅加幅，通常是兩股力量疊加嘅結果——一股係市場性、人人都避唔到嘅醫療通脹，另一股係公司性、可以管理嘅損失率。分清兩者，HR 先可以對症下藥。
| 比較 | 醫療通脹（市場因素） | 損失率（公司因素） |
|---|---|---|
| 本質 | 外在、市場性 | 內在、公司性 |
| 成因 | 醫院、醫生、藥物收費上升 | 貴公司自己團隊嘅理賠表現 |
| 影響範圍 | 幾乎所有保單、人人有份 | 只影響貴公司一份保單 |
| 零索償都會加？ | 會（市場基準上升） | 理論上影響很小（損失率低） |
| HR 可控程度 | 較低（靠比較市場、優化結構） | 較高（靠福利設計＋健康管理） |
（以上為概念性對比，實際續保定價是多項因素綜合計算，並非簡單兩項相加。）
影響損失率嘅 4 個關鍵因素
大額住院及手術理賠
損失率最受少數大額理賠（如重大手術、長期住院、危疾治療）拉高。一兩宗高達數十萬嘅個案，足以令一份小團體保單嘅單年損失率破百。呢類個案難完全預防，但善用預先批核、指定醫療網絡及合理房級設定，有助控制單宗理賠金額。
小額但頻繁嘅門診索償
門診、看醫生、配藥等小額理賠，單筆金額不高，但累積頻繁同樣會推高損失率，尤其在門診保障寬鬆、無自付額嘅計劃下。適度引入定額自付（co-pay）或共同保險，有助過濾過度使用、培養成本意識。
團隊年齡及健康狀況
團隊平均年齡偏高、或有較多慢性病員工，整體理賠機率及金額自然較高，長遠推高損失率。呢部分屬結構性因素，難以短期改變，但可透過健康管理、預防性護理及合適嘅保障結構去減緩。
保障設計與使用引導
保障是否設自付額、有冇免找數網絡引導、員工是否被教育善用門診而非急症／住院——呢啲設計與引導因素，直接影響理賠金額及頻率。這是 HR 最能著力、亦最能立竿見影改善損失率嘅部分。
損失率對續保保費影響有幾大？一表睇清
以一份年保費約 HK$200,000 嘅中小企團體醫保為例，假設市場醫療通脹基準加幅為一定水平，不同損失率下嘅續保情境大致如下（純為說明概念之示意）：
| 過去損失率 | 對保險公司意義 | 續保大致取態 | 對 HR 啟示 |
|---|---|---|---|
| 約 40%–55% | 理賠少、有利可圖 | 加幅溫和，議價空間大 | 憑佳績向市場爭取最低加幅 |
| 約 55%–70% | 正常、可接受 | 按市場通脹基準調整 | 維持管理，比較報價 |
| 約 70%–85% | 偏高、利潤受壓 | 加幅明顯，或建議加自付額 | 檢視結構，著手改善理賠 |
| 逾 90%–100%+ | 蝕本 | 大幅加價、收緊保障，甚至拒保 | 需全面改革福利及健康管理 |
（以上百分比區間及取態僅為說明損失率概念之示意例子，並非任何實際保單報價或保險公司政策;實際門檻、加幅及計算方式，以個別保險公司及保單條款為準。）
5 個實戰場景：損失率如何影響續保
損失率低，續保成功議價
某設計公司過去兩年損失率僅約 45%，員工健康、理賠少。續保前，HR 透過經紀向多家保險公司索取報價。
結果：憑藉理想損失率，HR 成功將續保加幅壓至遠低於市場平均，甚至有保險公司願意提供更優條款。啟示：低損失率是強力議價籌碼，但要主動比較報價先能變成實際慳錢。
一宗大額個案，單年損失率破百
某 8 人小公司，一名員工突發重病、住院手術理賠逾 HK$300,000，令單年損失率飆升至超過 150%。續保報價大幅上調。
結果：HR 透過經紀向保險公司說明屬一次性、非經常性事件，並提供過去多年良好記錄，爭取到較原報價溫和嘅調整。啟示：單年異常高損失率，可用多年走勢及「一次性」理由議價，理賠數據透明是關鍵。
門診濫用，損失率年年攀升
某公司門診保障寬鬆、無自付額，員工頻繁睇醫生配藥，三年損失率由 65% 升至 88%。續保連年加價。
結果：HR 在經紀建議下，引入小額定額自付（co-pay）並優化門診結構，翌年損失率回落，加幅放緩。啟示：小額頻繁索償累積驚人，適度自付機制有助控制損失率。詳見 團體醫保自付額與共同保險全攻略。
小團體用池化評級，個案影響有限
某 5 人初創，某年有一宗中額理賠。HR 擔心續保大幅加價。
結果：因團隊人數少、缺乏統計代表性，保險公司以行業及年齡池化評級為主，單一個案影響有限，續保加幅貼近市場通脹基準。啟示：小團體未必單看自身損失率，但連年異常高仍可能被個別調整。
轉保「洗底」失敗
某公司連續三年損失率逾 90%，想透過轉去新保險公司避開加價。新保險公司要求提供過去理賠記錄。
結果：新保險公司據高損失率同樣調高報價，並加設等候期。HR 最終發現轉保並非捷徑，改為先從福利結構及健康管理著手改善。啟示：轉保不能「洗底」高損失率，根本改善先係正途。
HR 控制損失率、壓低續保保費嘅 7 大策略
- 善用免找數網絡及指定醫療機構
引導員工到收費合理、與保險公司有協議嘅醫療網絡就診，避免不必要嘅高收費，有效控制理賠金額。可參考 醫療卡免找數網絡全攻略。 - 推動員工健康管理及預防性護理
定期體檢、健康講座、流感疫苗、慢性病管理等，從源頭減少大額住院理賠，長遠拉低損失率。可參考 員工體檢與團體醫保攻略。 - 適度引入自付額或共同保險
加入小額定額自付（co-pay）或共同保險，過濾頻繁小額索償、培養員工成本意識，同時可換取較低保費。詳見 自付額與共同保險全攻略。 - 檢視並優化保障結構
剔除使用率極低或易被濫用嘅保障項目，將資源集中在員工最需要、最具價值嘅保障上，提升計劃成本效益。 - 教育員工善用保障、避免不必要急症及住院
提醒員工小病先睇門診而非衝急症室、非緊急情況避免不必要住院升級，既慳理賠又減少誤觸按比例賠償等陷阱。 - 保持理賠數據透明，提早預測加幅
定期向保險公司／經紀索取理賠及損失率報告，提早掌握趨勢。若某年因一次性大額個案推高損失率，可預先準備說明，爭取較溫和續保。 - 每年續保前透過經紀比較多家報價
用良好損失率作籌碼，於市場上向多家保險公司議價或索取替代方案。即使損失率偏高，經紀亦能協助物色較適合嘅承保安排。
避坑指南：5 個損失率與續保常見地雷
常見問題解答
Q：細公司（小團體）都會睇損失率嗎？
視乎人數。人數較多嘅大團體，理賠數據統計上較具代表性，多以自身損失率作經驗評級;人數很少嘅小團體（如僅數名員工），單年理賠波動大、缺乏代表性，保險公司通常改用按行業、年齡分佈嘅「社群／池化評級」。不過，小團體若連續多年理賠異常高，續保時仍可能被個別調整甚至收緊。實際以個別保險公司核保政策為準。
Q：續保時保險公司會睇幾耐嘅損失率？
一般檢視過去一至三個保單年度嘅損失率走勢，而非單一年度。檢視多年可分辨究竟係「一次性大額事件」抑或「結構性偏高」。若只是某年因個別大額個案推高，HR 可說明屬一次性、非經常性事件，爭取較溫和續保;若連續多年偏高，則需從結構及健康管理著手改善。
Q：損失率低，續保係咪一定唔加價？
未必完全不加，但加幅通常較溫和。即使損失率理想，市場性嘅醫療通脹仍會推高整體保費基準。不過，良好損失率是強力議價籌碼——HR 可憑此向現有保險公司爭取較低加幅，或向其他保險公司索取更具競爭力報價。每年續保前比較多家報價，是將良好損失率轉化為實際慳錢嘅關鍵。
Q：轉保去新保險公司，可以避開高損失率帶嚟嘅加價嗎？
未必。新保險公司核保時通常要求提供過去數年理賠記錄，若損失率偏高，新報價同樣會據此調整，甚至加設等候期、收緊已有疾病保障。轉保並非「洗底」捷徑，更要留意連續性保障、已有疾病及等候期可能重新計算。可參考 投保前已有疾病全攻略 及 等候期全攻略。較穩妥做法是先改善損失率，再透過經紀比較市場。
Q：一宗大額理賠就令損失率破百，係咪即刻會被拒保？
不一定。保險公司會分辨「一次性事件」與「結構性偏高」。若只是某年突發一宗大額個案、過往記錄良好，多數不會即時拒保，但續保加幅可能較明顯。HR 應主動向保險公司／經紀說明事件性質、提供多年良好記錄，並透過經紀比較市場，爭取合理續保條款。
Q：加自付額一定可以拉低損失率同保費嗎？
自付額有助過濾小額頻繁索償、降低理賠頻率，從而改善損失率，並通常可換取較低保費。但效果視乎理賠結構——若損失率主要由少數大額住院個案推高，單靠小額自付額作用有限。應按理賠數據對症下藥，並平衡員工福利感受，避免過度削減保障影響士氣。
本文內容由 Galaxy Insurance Agency Company 編輯（牌照號碼：FA2456）。文中所述損失率（賠付率）計算、經驗評級與池化評級、各損失率百分比門檻、續保加幅取態及相關策略，為 2026 年香港團體醫保市場常見概念及慣例，個別保險公司之核保政策、定價模型及保單條款可能有顯著差異，文中所有百分比及金額僅為說明概念之示意例子，並非任何實際報價或保證。投保、續保、議價或查詢理賠數據前，請以保險公司嘅正式文件為準，並諮詢你的持牌保險顧問。
總結：明白損失率，先至掌握續保主動權
團體醫保續保加價，從來唔係一個無法解釋嘅黑盒。記住以下要點，下次續保你就能由「被動捱打」變成「主動議價」：
- 損失率：= 理賠總額 ÷ 保費總額，是貴公司團體醫保嘅「成績表」
- 經驗評級：保險公司按你過去理賠表現釐定續保保費，賠得越多、加得越勁
- 兩大加價力量：市場性醫療通脹（難避）＋ 公司性損失率（可管理）
- 可控因素：保障設計、使用引導、健康管理，是 HR 最能著力之處
- 議價關鍵：掌握理賠數據、區分一次性事件、續保前比較多家報價
當你嘅公司能做到：
- 全年持續管理損失率（健康管理、使用引導、理賠監察）
- 分清醫療通脹與損失率，對症下藥
- 主動索取並理解自己嘅理賠及損失率數據
- 於續保前 2–3 個月透過經紀部署、比較多家報價
- 在保費與員工保障之間取得平衡，避免過度削減
你便能將團體醫保續保，由「年年捱加、無從入手」嘅煩惱，轉化為「數據在手、議價有底、保費可控」嘅周全管理——既守住員工福利，又為公司控制長遠成本。
如果您希望了解貴公司現時嘅損失率水平、分析續保加價是否合理、設計有效控制損失率嘅福利方案，或於續保前全面比較多家保險公司報價，歡迎聯絡 Galaxy Insurance 進行免費諮詢。我們會為你嘅公司：
- 協助索取及解讀過去理賠記錄與損失率報告
- 分析續保加幅中嘅通脹與損失率成分，評估是否合理
- 設計健康管理、自付機制及保障結構，長遠控制損失率
- 於續保前比較多家保險公司報價，憑數據為你爭取最佳條款
- 協助制定全年福利及理賠監察機制，減少續保「驚喜」